Temps de remplissage moyen du formulaire : 13 minutes Valider l’e-mail Ajouter un vacancier Coordonnées Prénom Nom Téléphone Date de naissance Lieu de naissance Adresse Code postal Ville PEP’S Horizons fabrique un montage de photos/vidéos sur DVD pour chaque séjour. Vous êtes libre de ne pas y figurer. Je refuse la diffusion N° de carte d'idendité Responsable du vacancier InstitutionFamille Qui ? - Sélectionner - Mono(s) de préférence Institution Adresse Code postal Ville Téléphone Responsable Mutuelle N° d'affiliation Adresse Code postal Ville Personne de contact IMPORTANT – Personnes de contact en cas de problème : Personne à contacter au home-institution-centre de jour (y compris la nuit) : Nom Téléphone Email Autres personnes de contacts Parents ou famille proche Médecin traitant ou neuropsychiatre Famille proche Nom Téléphone Email Médecin traitant ou neuropsychiatre Nom Téléphone Email Nature du handicap Handicap(s) Vous pouvez rajouter un handicap en cliquant sur le "+" à droite Autonomie - Sélectionner - Vous pouvez rajouter une autonomie en cliquant sur le "+" à droite Caractère (description) Comportement (description des problèmes les plus courants - Normes de l'institution/centre de jour à appliquer) Remarques sur La vue L’ouïe L’anxiété L’agressivité La fugue L'alcool Autre Remarques sur la vue Remarques sur l'ouïe Remarques sur l'anxiété Remarques sur l'agressivité Remarques sur la fugue Remarques sur l'alcool Autres remarques Contacts sociaux Sait-il(elle) parler ? Oui Oui avec remarques Non Remarques sur le language Comment s’exprime-t-il(elle) Comment comprend-t-il(elle) les autres ? BienPhrases simples et courtesAvec des gestesAutres Remarques Sait-il(elle) lire ? OuiNon Sait-il(elle) écrire ? OuiNon Remarques sur la lecture Remarques sur l'écriture Contacts relationels Comment réagit-il(elle) en présence d’autres personnes handicapées ? Comment réagit-il(elle) envers les accompagnants ? Comment réagit-il(elle) en séjour mixte ? Le vacancier a déjà passée des vacances en groupe ? OuiNon Remarques Situation de vie à domicile En fonction de ses habitudes de vie à domicile, au home, à l’institution ou au centre de jour, quels sont les aspects nécessaires à maintenir pendant les vacances et notamment au niveau de sa vie affective et sexuelle ? Condition physique Sait-il(elle) participer à toutes les activités physiques ? OuiNon Remarques sur la condition physique Sait-il(elle) nager ? OuiNon Remarques sur la natation Hygiène Est-il(elle) indépendant(e) ? OuiNon Remarques sur l'indépendance Prend-t-il(elle) conscience de son hygiène ? OuiNon Remarques sur la conscience de l'hygiène A-t-il besoin d’aide pour se raser ? OuiNon Remarques sur le rasage A-t-il(elle) besoin d’aide pour se laver ? OuiNon Remarques sur la toilette A-t-il(elle) besoin d’aide pour se coiffer ? OuiNon Remarques sur la coiffure A-t-il(elle) besoin d’aide pour sa douche ou son bain ? OuiNon Remarques sur la douche ou le bain A-t-il(elle) besoin d’aide pour changer de vêtements ou sous-vêtements ? OuiNon Remarques sur les vêtements Besoin d'une autre aide concernant l'hygiène ? OuiNon Remarques sur l'hygiène Utilise-t-il(elle) des produits spéciaux pour son hygiène ? OuiNon Lesquels ? Joindre un mode d’emploi Nom du fichier: Taille du fichier: Est-il(elle) indépendant(e) pour les WC ? OuiNon Remarques sur les WC Souffre-t-il(elle) régulièrement de constipation ? OuiNon Remarques sur la constipation Souffre-t-il(elle) régulièrement de diarrhée ? OuiNon Remarques sur la diarrhée Souffre-t-il(elle) d’incontinence ? Non Oui la nuit Oui la journée Remarques sur l'incontinence Remarques générales sur l'hygiène Remarques générales sur l'hygiène Menstruation Genre HommeFemme Non applicable A-t-elle besoin d’aide pour changer de serviette hygiénique ? OuiNon En général les règles sont NormalesIrrégulièresPeu abondanteTrès abondanteAutre Remarques générales sur la menstruation Le coucher A quelle heure a-t-il(elle) l’habitude d’aller se coucher ? A-t-il(elle) un comportement particulier durant la nuit ? OuiNon Lequel(s) A-t-il(elle) l’habitude de dormir à deux ou plus (dortoir) la nuit ? OuiNon Remarques sur l'habitude de dormir à 2 ou plus La nourriture Sait-il(elle) manger seul(e) ? OuiNon Quelles sont ses habitudes alimentaires ? Normal Boulémie Anorexie Aliments mixés Ajouter un nouveau choix Remarques sur la nourriture Divers Quelle activités aime-t-il(elle) faire ? Jusqu’à quel point est-il(elle) indépendant dans ses activités ? Peut-il(elle) fumer ? OuiNon INTERDICTION DE FUMER Quelle quantité ? A quel moment de la journée ? Peut-il(elle) boire des boissons alcooliséees ? OuiOui mais que certaines boissonsNon INTERDICTION DE BOIRE DE L’ALCOOL Le(s)quel(s) Quelle quantité Quand ? Sait-il(elle) gérer seul(e) son argent de poche ? OuiNon Sait-il(elle) le gérer par Par jourSur tout le séjour Remarques sur l'argent de poche Besoin d'aide ? Valider l’e-mail Prénom Nom Email Téléphone Concerne Message
